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Autor Thema: Eigenanteil für notwendige Kieferorthopädische Behandlung beim Kind  (Gelesen 15719 mal)
Pimpf
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Pimpf - Kein Freund des Jobcenters


« am: August 06, 2010, 15:03:08 »

Hallo ihr alle,


habe zu dieser Härtefallregelung auch eine Frage. Es geht um folgendes:

Mein Sohn, 11, seit Januar dieses Jahres in einer, für ihn notwendigen kieferorthopädischen Behandlung und hat nach unserer Reha (Mitte Februar bis 7. April einschl.) bei seinem 3. Behandlungstermin eine Zahnspange erhalten. Die Behandlungsdauer ist für ca. 3 Jahre vorgesehen (1. Jahr, lose Zahnspangen oben und unten, 2. Jahr zwei festangebrachte Zahnspangen und im 3. Jahr wiederum lose Zahnspangen um einen dauerhaften Verbleib der Zähne an die dann erreichte Stellung zu gewährleisten).

Für diese Behandlung muß ich einen Eigenanteil von 20 % selber erbringen. Der Kieferorthopäde rechnet mit mir diesen Eigenanteil quartalsmäßig ab, d.h. alle drei Monate bekomme ich von dem eine Rechnung darüber, wie hoch die Gesamtkosten der geleisteten Arbeiten und aufgewendeten Materialen sind und wieviel davon die KK übernimmt und was ich von dieser Gesamtrechnung zu zahlen habe (also jeweils diese 20 % davon). Dieser wird mir dann bei vollendeter und erfolgreich abgeschlossenen Behandlung nach drei Jahren von der KK wieder zurück erstattet. Dazu muß ich dann alle erhaltenen und bezahlten Rechnungen des Arztes über meinen Anteil denen einreichen.

So weit so gut.

Da ich im ALG-2-Bezug stehe, kann ich mir diese zusätzlichen Kosten nicht auch noch jeden 3. Monat erlauben. Momentan habe ich noch folgende zusätzliche Kosten aus unserer RL selber zu tragen:

- mein ADHS-Medikament mit mtl. 35,00 Euro (Klage ist immer noch am laufen seit vergangenen Jahr gegen die ARGE u. dem Landkreis, KK braucht bei Erwachsenen nicht zu
  zahlen, darüber liegt ein BGS-Urteil vor)
- für das ADHS-Medikament meines jüngsten Sohnes (wurde in Reha auf Concerta 18 mg ret. umgestellt, Krankenkasse übernimmt dies nicht ganz, Antrag auf Übernahme ist seit
  April nun bei denen, KK, gestellt. Soll diesen bereits einmal schriftlich angemahnten Antrag nochmals einreichen, ist angeblich weder Antrag noch Anmahnungsschreiben bei
  denen eingegangen) muß ich jeden Monat 20,56 Euro zuzahlen, dies ist der Differenzbetrag der Herstellerkosten und dem Höchstbetrag der von der KK für dieses Medikament
  gezahlt wird.
- für die Schülerfahrtkosten meines Ältesten (11, jetzt 6. Klasse IGS im 16 km entfernten Schulort - einfache Strecke) muß ich jeden Monat mit 47,00 Euro (Schülersuperticket für
  den gesamten Landkreis nutzbar, streckengebunde Schülermonatskarte würde ihm sogar 55,00 Euro kosten) oder, wenn er eine Wochenkarte nur benötigt, besonders in den
  Monaten in denen Schulferien liegen, muß ich 18,20 Euro vorlegen. Rückerstattet werden diese Vorlagen aber nur vom Amt für Ausbildungsförderung (Antrag wurde genehmigt
  auf Kostenerstattung für die Monatskarte in voller Höhe, für die WK nur 3-Waben-Karte à 15,20 Euro anstatt der benötigten 4-Waben-Karte (die er braucht um nachmittags
  den von der Schule extra eingesetzen Schulbus benutzen zu können, der von der Schule bis in seinem Heimatort durchfährt und er nicht dazwischen unnötigerweise umsteigen
  muß - so wie das Amt f. Ausb.-förd. es weiterhin von ihm verlangt). Auch hier ist ein Verfahren einmal mit dem hiesigen Landkreis am laufen und parallel wurde die Klage, die
  wir bereits im vergangenen Jahr zum Schulbeginn eingereicht haben, von uns noch nicht zurückgezogen. Eben weil das Amt für Ausbildungsförderung so Schwierigkeiten uns
  macht. Diese Klage richtet sich auch gegen die hiesige ARGE bezüglich der Gewährung eines zusätzlichen Bedarfs bei meinem ältesten Sohn für die Schülerfahrtkosten.


Die 1. Rechnung, mit einem Eigenanteilzahlungsbetrag in Höhe von 36,84 Euro habe ich dann zusammen mit dem Antrag auf Übernahme dieser laufenden Kosten im Rahmen der Härtefallregelung am 28.04.10 eingereicht, persönlich gegen Empfangsbestätigung. Gleichzeitig auch auf die Möglichkeit einer Darlehnsgewährung dessen hingewiesen, so das die ARGE nach meiner Einreichung der jeweiligen Rechnung diese dann übernimmt und an den Kieferorthopäden überweist. Im Gegenzug von mir der ARGE eine Abtretungserklärung für die KK unterschrieben wird, das nach Beendigung dieser Behandlung (voraussichtlich in drei Jahren) diese Eigenanteilrückerstattung ausschließlich an die ARGE zu leisten sei. So kennt es auch der Kieferorthopäde, der mehrere Kinder im Sozialleistungsbezug in Behandlung hat.

Keine Rückmeldung von Seiten der ARGE erfolgte.

Am 07.06. hatte ich dann eine Mahnung über diese 1. Rechnung vom behandelnden Kieferorthopäden in der Post. Deswegen habe ich unverzüglich ein Schreiben an die ARGE aufgesetzt und diese darauf hingewiesen das der am 28.04. nachweislich eingereichte Antrag (mit allen notwendigen Unterlagen) immer noch nicht bearbeitet sei und ich bereits die erste Mahnung jetzt vorliegen hätte. Dieses habe ich dann ebenfalls dort persönlich gegen eine Empfangsbestätigung auf einer mitgebrachten Kopie am 10.06. abgegeben.

Wieder keine Reaktion von Seitens der ARGE.

Am 05.07. erhielt ich vom Kieferorthopäden nun die 2. Quartalsabrechnung (März bis Juni 2010) über 49,14 Euro Eigenanteilbetrag.  Diese wollte ich der ARGE jetzt noch nachträglich einreichen. Weil ich hoffte das der Antrag vom 28.04. endlich bearbeitet werden würde und mir ein Bescheid darüber zugestellt wird, das diese Kosten übernommen werden und ich jeweils die Rechnungen einreichen müßte wenn diese mir volägen. Verkehrt gedacht und gehofft.

Am Montag mußte ich mich mit meiner ARGE in Verbindung setzen, weil das Schulgeld am Freitag bei der Regelgeldüberweisung nicht dabei gewesen war und auch nicht seperat gebucht worden ist. Morgens war ich dann persönlich bei der ARGE, konnte jedoch nur bis zur sogenannten Erstanlaufstelle. Diese SB hat alles dann aufgenommen und eine E-Mail an meine SB hoch geschickt. Diese würde mich dann evtl. noch heute, spätestens dienstagsfrüh zurück rufen. Am Freitag ging aber noch eine Bescherdemail nach Nürnberg wegen dem fehlenden Schulgeld nach § 24 a SGB II raus und auch wegen den nichtbearbeiteten Anträgen. Noch keine Rückmeldung von dort.

Meine SB hat mich noch am gleichen Tag zurückgerufen. Das Schulgeld wurde vergessen (!) von ihr mit angewiesen zu werden. Sie hole dies umgehend nach (heute war das Geld auf dem Konto). Die Anträge hätte sie alle ihrem Chef übergeben und der wäre noch zwei Wochen in Urlaub. ANGEBLICH ! Sie könne mir dazu leider nichts sagen.

Heute habe ich dann Post von der ARGE erhalten, komischerweise vom Vorgesetzen meiner SB, der ja doch eigentlich in Urlaub sein sollte. SELTSAM, oder?!

Mein Antrag auf Übernahme dieser Kosten wird abgelehnt. Es würde sich dabei nicht um einen laufenden Bedarf handeln und ein Härtefall nach § 21 Abs. 6 nicht vorliegen.

Ich könnte jetzt echt platzen. Der Bedarf besteht für die drei nächsten Jahre fortlaufend und zwar monatlich in unterschiedlicher Höhe. Ich kann doch nichts dafür das der Arzt, um Verwaltungskosten zu sparen, diese nicht monatlich abrechnet, sondern quartalsmäßig, was ja auch Sinn macht.

Was meint ihr dazu? Müßte dies nicht auch im Rahmen der Härtefallregelung übernommen werden (Rückerstattung würde dann natürlich der ARGE zustehen, das ist mir klar) oder müßte nicht dann die von mir vorgeschlagene Darlehnsvariation eigentlich genehmigt werden? Lt. Kieferorthopäden und meinem Wissenstand wird dies doch eigentlich in solchen Fällen so praktiziert von ARGE-Seite her.

Da ich eh heute einen Anwaltstermin habe, wegen andere Anträge und laufenden Verfahren/Widersprüche/Klageeinreichungen gegen die ARGE werde ich dies mal meinem Anwalt vorlegen. Trotzdem würde mich eure Meinung dazu interessieren. Es gibt bestimmt HE denen es so ähnlich damit geht wie jetzt bei mir.

Außerdem ist es mir im Moment schleierhaft wie ich nun diese beiden offenen Rechnungen in einer Gesamthöhe von 85,98 Euro noch bezahlen soll. Unserer RL reicht jetzt schon nicht mehr aus alle laufenden Fixkosten und zusätzlich anfallenden Kosten im Monat zu decken. Von irgendwas müssen wir ja auch noch leben können. Und die Kinder haben ja auch noch kindliche Bedürfnisse die man berücksichtigen muß. Die können nicht nur andauernd auf Spielplatzbesuche oder ähnlichem verwiesen werden. (Nur als Beispiel).  Die ARGE hat hier doch diese Schuldenanhäufung sogar (in meinen Augen) vorsätzlich verursacht, indem sie diesen Antrag nicht unverzüglich bearbeitet hatte, sondern erst nachdem ich diesen Antrag am Montag (02.08.) telefonisch bei meiner SB zum 2. mal angemahnt hatte, nach fast drei Monaten endlich mal beschieden.


Den Ablehnungsbescheid habe ich mal hier angehängt (pdf-Format)

glg
Pimpf

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« Antworten #1 am: August 06, 2010, 15:20:58 »

Gegen den Bescheid der ARGE würde ich zunächst fristwahrend, Widerspruch stellen.
Concerta ist zunächst mal nur auf Drogenrezept zu bekommen und kostenfrei, wenn du dich (dein Kind ist familienvers.) jährlich befreien lässt. Hier zahlst du einmal im Jahr (in diesem sind es) 43 EUR und ein büschen Kleingeld, wenn man Chroniker ist. Im Falle des AD(H)S wäre dies Klärungsbedürftig. In deinem Fall würde ich versuchen den Preis der Medikation, falls tatsächlich im Erwachsenenalter notwendig, von der ARGE zu bekommen. Hierbei könnte man anführen, das die Medikation notwendig ist, um im Berufsleben klar zu kommen.

Was nun die Kosten für die Zahnspange deines Sohnes betrifft, so sind die Kosten der Eigenbeteiligung an die Besuche beim Kieferorthopäden gekoppelt. Nur wenn alle Besuche gewahrt werden, werden diese Kosten nach Ende der Behandlung erstattet (bitte um Korrektur, falls sich hier inzwischen etwas geändert hat). Auch hier würde ich bei der Krankenkasse um Härtefallregelung bitten. Oftmals sind die Kassen bereit.
« Letzte Änderung: August 06, 2010, 15:22:39 von Linchen© »

Sprächen die Menschen nur von Dingen, von denen sie etwas verstehen, die Stille wäre unerträglich.
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« Antworten #2 am: August 06, 2010, 15:34:37 »

Hallo Linchen,
kleine Korrektur  zwinker

Man kann sich zwar von der Zuzahlung befreien lassen aber NICHT vom Eigenanteil.
Das wird gerne verwechselt.

Bei Concerta ist es so das Anfang des Jahres beschlossen wurde das die Krankenkassen eben nur noch einen gewissen Betrag übernehmen.
Meist senken die Pharmafirmen daraufhin die Preise weil die Kunden sonst auf billigere Medikamente des gleichen Wirkstoffes ausweichen.
Bei Concerta ist das nicht geschehen und so muss man - so man nicht umsteigen kann auf ein anderes Präperat
(Trägerstoffe, Freisetzung etc. sind verschieden von daher ist das nicht immer möglich) eben einen Eigenanteil von ca. 10 Euro pro Packung leisten von dem man eben nicht befreit werden kann.

Dasselbe Spielchen gilt für viele andere Medikamente. z.B. Fluitide, Manna-Feigen-Syrup (das einzige Abführmedikament außer Movicol für Kinder unter 12 bei Morbus Hirschsprung etc. pp) und viele andere Medikamente!

Im übrigen kann der Haushalt sich nicht auf die 1% Regelung berufen wenn nur das Kind Chroniker ist.

Pimpf, solltest du Erfolg haben gib bitte laut - uns betrifft das nämlich auch im doppelten Sinne.

Liebe Grüße
Rodentia
Pimpf
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Pimpf - Kein Freund des Jobcenters


« Antworten #3 am: August 06, 2010, 15:46:36 »

Danke ihr beiden.

Das ich dagegen sofort in Widerspruch gehen werde ist ja noch selbstverständlich.

Es geht aber hierbei nicht um das oder die Medikamente für ADHS von mir und meinem jüngsten. Diese Dinge sind bereits am laufen, teilweise auch über einen Anwalt. Außerdem sind das keine "Drogenrezepte", sondern diese Medikamente fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und müssen somit bei ADHS-Patienten (ob groß, ob klein) generell von einem Arzt verordnet werden (er muß genau dabeischreiben, wie die tgl. Dosis ist und auch den Behandlungsgrund mit ADHS angeben). Und bei dem Medikament übernimmt die KK bei uns nur einen Höchstbetrag. Da die Herstellerkosten jedoch höher sind als dieser, muß auch mein Sohn diesen Betrag selber zuzahlen. Einige andere KK übernehmen jedoch auch dieses Medikament (Concerta 18 mg ret.) bei ihren jungen, minderjährigen Patienten weiterhin komplett. Das hat auch was mit der Rabattvereinbahrung zwischen Hersteller und KK was zu tun. Unsere übernahm z.B. Medikinet, Mythylphenidat, Equasym 20 mg. ret.. Aber bei Concerta 18 mg. übernimmt sie nur den Teil bis zum Höchstbetrag.

Aber dies spielt jetzt auch hier keine Rolle.



Die Ablehnung bezieht sich einzig und alleine auf den Antrag auf Übernahme des Eigenanteils von 20 % für die kieferorthopädischen Behandlung meines Ältesten, der seit Januar dieses Jahres in Behandlung ist und seit dem 3. Behandlungstag (April 2010) nun eine Zahnspange trägt (herausnehmbare jeweils für oben und unten.)

Und daher wollte ich nur eure Meinung/Ansicht dazu mal erfahren ob diese Behandlung nicht doch im Rahmen der Härtefallklausel zu übernehmen sei.

Mehr eigentlich nicht.

Das ich dagegen mit einem Widerspruch vorgehen werde ist mir schon klar. Da komme ich nicht herum, wenn ich diese Kosten übernommen bekommen will (notfalls auch nur in Darlehnsform mit Erstattung, wenn es soweit ist, von der KK direkt an die ARGE).

glg
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